A
prática de atividades sexuais desprotegidas é mais
freqüente
durante viagens e o
risco de
aquisição
das DST
depende exclusivamente
do comportamento do viajante. Até 50%
dos viajantes referem contato sexual durante viagens e esta
proporção
é ainda maior nas de longa duração. A
sensação
de
anonimato e o uso de bebidas alcoólicas ou drogas
ilícitas
podem diminuir a capacidade de julgamento do indivíduo,
facilitando
a prática desprotegida de atividades sexuais com parceiros
(homens
ou mulheres) de maior risco, como os profissionais do sexo. O
risco de transmissão sexual é maior nos estágios
iniciais da doença, com redução gradual ao longo
do tempo. Uma pessoa infectada
pode transmitir a doença para outra sem saber, pois muitas vezes
a lesão
inicial não é percebida. Por óbvio, uma pessoa que
contraiu sífilis
também ficou
exposta ao risco de aquisição de outras DST
(Aids,
hepatite
B etc.). O risco de transmitir
ou adquirir infecção pelo HIV é de
até cinco vezes maior em pessoas com sífilis,
uma vez que as lesões ulceradas podem sangrar com relativa
facilidade e, adicionalmente, representam uma ruptura da integridade
dos
mecanismos de defesa da pele.
Atualmente a transmissão de
sífilis através
de transfusão de sangue é incomum nos
países e regiões onde é realizada sistematicamente
a triagem
clínico-epidemiológica e a testagem dos doadores
de sangue. Além disto, T.
pallidum
não consegue
sobreviver por
mais de 24-48 horas nas condições ideais de estocagem
do sangue utilizadas nos bancos de sangue.
Medidas de
proteção
O
viajante
deve adotar as medidas de proteção contras as DST.
A
única forma segura de prevenção das DST,
inclusive da sífilis,
é
a
abstinência sexual. No entanto, o uso correto de preservativos
pode reduzir
significativamente o
risco de transmissão. Para aqueles
viajantes que consideram a abstinência sexual
impraticável, está
recomendado o uso sistemático de preservativos, inclusive
durante
sexo oral. Todo
indivíduo que apresente ou tenha apresentado lesão
ulcerada em
genitália,
aumento dos gânglios inguinais, corrimento ou dor à
micção deve procurar
imediatamente assistência médica. Adicionalmente, é
desejável que os assintomáticos
que se expuseram a situações de risco de
aquisição de DST
também
procurem
orientação médica.
A
prevenção da sífilis
congênita depende
do diagnóstico da infecção em mulheres
grávidas. Todas as grávidas devem ser submetidas à
triagem sorológica (VDRL)
para sífilis na
primeira
consulta pré-natal e, em áreas onde a
prevalência da
infecção é alta, também na 28 semana de
gestação e no pós parto
imediato. Quando
o
diagnóstico de sífilis
é
confirmado, as gestantes devem ser imediatamente
tratadas para
evitar a
transmissão da doença para o concepto. Adicionalmente, as
gestantes com sífilis
devem ser testadas para
infecção pelo HIV. A testagem dos recém nascidos
para
sífilis
não é recomendada, uma vez que os exames podem ser
não reativos quando
a mãe tem testes sorológicos com títulos baixos ou
quando a infecção
ocorre próximo do final da gestação.
Manifestações
Cerca de três semanas após a
infecção surge uma
lesão ulcerada
indolor em
pele ou mucosa (sífilis
primária), geralmente na região
genital, que desaparece mesmo
sem tratamento. Em seguida a doença evolui (dias, semanas) para
o aparecimento de exantema (manchas avermelhadas) na
pele (sífilis secundária),
que também pode regredir sem
tratamento. Após
a involução das manifestações
secundárias a pessoa fica inteiramente
assintomática e, quando não tratada, evolui
silenciosamente (sífilis
latente) por
anos antes de surgirem novas manifestações (sífilis
terciária), que
podem incluir comprometimento
cardíaco, neurológico e ocular.
A infecção de mulheres pode resultar, durante a
gestação, em transmissão da doença para
o concepto.
Sífilis
primária
Após a
infecção, entre 3 e 90 dias (em média,
três semanas) pode surgir uma pápula
(lesão elevada e
arredondada) no local da inoculação do T. pallidum, que evolui em pouco
tempo para ulceração de base endurada (cancro duro)
indolor, geralmente única,
de
1 a 2 cm de diâmetro, com bordas elevadas, na pele ou
mucosas (genital, lábios, boca) que caracteriza a sífilis
primária. Quando
a sífilis
primária não
é
tratada pode ocorrer disseminação de T.
pallidum através da
circulação
sanguínea e a doença continua a evoluir, embora a pessoa
não apresente qualquer manifestação. A
lesão
ulcerada permanece
por três a seis semanas e
desaparece mesmo sem
tratamento, o que não significa que a doença foi curada.
É importante levar em
consideração que a
lesão ulcerada pode não ser percebida, por ser indolor ou
se localizar
em regiões de difícil visualização
(ânus,
parte interna da vagina).
Sífilis
secundária
As
manifestações da sífilis
secundária surgem algumas semanas
ou meses após o
desaparecimento da lesão
ulcerada, em cerca de
25% dos indivíduos não tratados. A
manifestação mais
comum é o exantema cutâneo
(manchas
avermelhadas) disseminado, que pode ser observado inclusive nas
mãos (palmas) e nos pés (plantas).
O acometimento cutâneo geralmente
está associado à
febre
baixa, dor no corpo, dor de garganta, perda do apetite, emagrecimento,
dor
articular e aumento generalizado dos gânglios. Pessoas com sífilis
secundária podem ou
não ter história de lesão ulcerada. A lesão
inicial pode não ter sido notada, por ser indolor ou se
localizar
em áreas em que não pode ser vizualizada com facilidade.
Placas acinzentadas (condiloma
lata) podem surgir em áreas úmidas, como a
cavidade oral
e região genital, em pessoas com sífilis secundária.Estas
lesões possuem uma grande quantidade de microorganismos e
são altamente infectantes. Em
alguns casos, a sífilis
secundária
ocorre quando a ulceração incial ainda está
presente, o que é mais
comum em indivíduos infectados pelo vírus da
imunodeficiência humana (HIV).
Sífilis
latente
A expressão
sífilis
latente designa o período que se segue ao desaparecimento
das manifestações da sífilis
secundária. A pessoa fica completamente assintomática por meses
ou anos,
embora esteja infectada
pelo T. pallidum e a
doença continue a evoluir.
Sífilis
terciária
Entre
25 a 40% dos indivíduos não
tratados evoluem
para sífilis
terciária, apesar
da regressão das manifestações
clínicas iniciais. As
manifestações da sífilis
terciária podem
ocorrer entre um e trinta anos após a
infecção inicial. Em
estágios
mais avançados, pode
haver o comprometimento cardíaco, neurológico, ocular,
hepático, pele, tecido
subcutâneo, articulações e ossos. O
comprometimento cardíaco mais comum da sífilis
terciária é
a
dilatação (aneurisma)
da porção
ascendente da aorta. Adicionalmente, pode ocorrer mau
funcionamento da válvula aórtica, que pode levar à
insuficiência cardíaca de instalação
lenta.
O
envolvimento do sistema nervoso central
pode ocasionar demência,
alterações de
personalidade (quando acomete o
cérebro) e dificuldade de
equilíbrio para andar (quando há o
comprometimento da medula). As lesões oculares podem resultar em
cegueira
progressiva.
As
gomas
sifilíticas são
lesões
nodulares resultantes de
reação de hipersensibilidade ao
T.
pallidum, que sofrem
processo de degeneração e evoluem cm cinco fases
(infiltração, amolecimento, supuração,
ulceração e cicatrização). As gomas,
raramente observadas atualmente, não são infectantes
e,
ainda
que
mais comuns em pele e mucosas, podem ocorrer em qualquer parte do
corpo, inclusive em ossos.
Sífilis
congênita
Durante
a gravidez, a sífilis
materna sem tratamento pode resultar em abortamento, parto prematuro,
recém-nascido com sinais clínicos de sífilis congênita ou, mais freqüentemente, no
nascimento de uma criança
aparentemente saudável que desenvolve
manifestações posteriormente. A
transmissão da mãe
para o concepto pode ocorrer em qualquer período da
gestação e em qualquer estágio da doença,
sendo mais frequente em gestantes com sífilis
primária ou secundária
(taxa de transmissão de até 50%). Mas mesmo nos casos de sífilis
assintomática, a transmissão ocorre em até 40% das
gestações quando a infecção foi adquirida
há menos de um ano e em até 10 % nos casos de sífilis
terciária. A
morte intra-uterina ocorre em
até 25% dos conceptos
infectados, com uma mortalidade adicional de
25 a 30% no período periparto, quando não são
tratados. Dos recém-nascidos com sífilis que sobrevivem,
cerca de 2/3 são assintomáticos. As
manifestações clínicas podem surgir precocemente
(até dois anos de idade) ou posteriormente. Lesões
cutâneas com acometimento de palmas e plantas, icterícia
(olhos amarelado), anemia e aumento do baço e do fígado
são manifestações comuns e que ocorrem
precocemente, em geral nas primeiras cinco semanas de vida. Após
dois anos de idade, a criança pode apresentar deformidades
ósseas (em face), alterações dentárias,
cegueira e surdez. As manifestações tardias podem ser
evitadas se o recém-nascido for tratado nos três primeiros meses de vida.
Confirmação
do diagnóstico
Como
o T. pallidum é uma
bactéria que não
é cultivável em
laboratório, o
diagnóstico de sífilis
geralmente se baseia em exames sorológicos ou, menos comumente, na
visualização direta do microorganismo em material
clínico (como o raspado de lesões ulceradas). Os exames
sorológicos são métodos que dependem da
produção de anticorpos em resposta à
infecção. Em razão disto, nos estágios
iniciais da
doença, uma sorologia não reativa não descarta a
possibilidade de sífillis. Cerca
de 30% das pessoas com sífilis
primária, em
vigência de lesões ulceradas,
têm sorologia não reativa, pois ainda não
desenvolveram anticorpos. Para a
visualização direta do T.
pallidum é
necessário equipamento apropriado (microscópio de campo
escuro) e pessoal técnico treinado, o que limita a
realização deste método diagnóstico a
alguns laboratórios de referência.
A
triagem
sorológica comumente é feita com a
relização do VDRL (Venereal
Disease Research Laboratories).
O resultado dos
exames reativos do VDRL é expresso em títulos de
anticorpos (1/2, 1/4, 1/16,
1/32 etc.) e pode ser utilizado para o acompanhamento da resposta ao
tratamento. Um VDRL reativo (mesmo títulos baixos) deve ser
interpretado como possível diagnóstico
de sífilis. Contudo, o
VDRL pode
ter resultados falso reativos, comumente com títulos baixos, em
algumas condições (gestação,
doenças febris agudas, malária,
tuberculose, doenças
hepáticas
crônicas, neoplasias em
estágios avançados, lupus
eritematoso sistêmico).
Por este motivo, quando o VDRL
é reativo,
é recomendável a realização de um outro
método sorológico, como o FTA-ABS (Fluorescent
Treponemal
Antibody Absorption Test)
para a confirmação do
diagnóstico. Adicionalmente, a presença de anticorpos
em títulos elevados pode, paradoxalmente, ocasionar um resultado
(falso) de VDRL
não reativo. O fenômeno é
denominado efeito prozona e
pode ser revertido com a simples
diluição do soro
testado.
Tratamento
O
tratamento da sífilis
é
feito com antibióticos (em
geral penicilinas) e o
esquema deve ser adequado ao estágio da doença. O
tratamento deve ser seguido
rigorosamente, de acordo com a orientação médica.
O parceiro sexual, necessariamente,
também deve
ser tratado. O tratamento adequado da
grávida com sífilis
evita o adoecimento do concepto. O VDRL pode ser
empregado para acompanhamento da resposta
à terapêutica, uma vez que os títulos diminuem e a
pessoa pode deixar de ter resultados reativos.
O FTA-ABS não é utilizado para a triagem
sorológica
ou para o
acompanhamento de resposta à terapêutica porque permanece
reativo mesmo
após tratamento correto da doença.
Disponível
em 11/01/2009, 22:16 h
