Universidade Federal do Rio de Janeiro
Cives
 Centro de Informação em Saúde para Viajantes


Varicela

Terezinha Marta P.P. Castiñeiras, Luciana G. F. Pedro & Fernando S. V. Martins


A varicela (“catapora”) é uma doença infecciosa aguda, altamente transmissível, causada pelo vírus varicela-zóster. A doença é mais comum em crianças entre um e dez anos, porém pode ocorrer em pessoas susceptíveis (não imunes) de qualquer idade. Na maioria das vezes, principalmente em crianças, a doença evolui sem consequências mais sérias. Contudo, a varicela pode ter evolução grave e até causar o óbito, sendo consideravelmente maior o risco quando ocorre em adultos e pessoas com imunodeficiência. A taxa de letalidade, que em crianças saudáveis é de 2 para cada 100.000 casos, é de 15 a 40 vezes maior em adultos. A infecção confere imunidade permanente, embora o sistema imunológico não seja capaz de eliminar o vírus.

Transmissão

O ser humano é o único hospedeiro natural do vírus varicela-zóster. A infecção, em geral, ocorre através da mucosa do trato respiratório superior (porta de entrada). A transmissão do vírus ocorre, principalmente, pela secreção respiratória (gotículas de saliva, espirro, tosse) de um indivíduo infectado ou pelo contato direto com o líquido das vesículas. Mais raramente, a transmissão se dá de forma indireta, pelo contato com objetos recém-contaminados com secreção das vesículas. É possível ainda a transmissão da varicela durante a gestação, através da placenta.

O período de maior risco de transmissão começa 48 horas antes do aparecimento das vesículas e vai até a formação de crostas em todas as lesões. Em crianças previamente saudáveis este período é de geralmente 6 a 8 dias (4 a 6 dias após o surgimento das lesões na pele), porém pode ser mais prolongado (semanas e até meses) em indivíduos com imunodeficiência, perdurando por todo o período de surgimento de novas lesões (vesículas).

A varicela é uma doença altamente transmissível. Cerca de 90 % dos contactantes domiciliares susceptíveis de uma pessoa com varicela podem adquirir a doença. O risco é elevado em situações de contato próximo (como o namoro) e de permanência em um mesmo ambiente (fechado) por mais de 1 hora, como comumente ocorre em creches e salas de aula, eventualmente, em enfermarias e salas de espera de consultórios.

O período de incubação da varicela varia de 10 a 21 dias (comumente entre 14 e 16). Após a infecção, a maioria das pessoas apresenta manifestações clínicas. Algumas vezes, no entanto, as manifestações são muito discretas e a infecção pode passar desapercebida. Os indivíduos infectados, mesmo aqueles que apresentaram doença leve, desenvolvem proteção (imunidade) permanente. O sistema imunológico controla a replicação viral e, na maioria das vezes, o indivíduo evolui para a cura da doença, mesmo sem tratamento específico. Contudo, os mecanismos de defesa não são suficientes para eliminar completamente o vírus, e o agente infeccioso permanece latente no organismo por toda a vida e pode ser reativado episodicamente e ser transmitido (herpes zóster).

Riscos

O risco de transmissão de varicela existe em qualquer lugar do mundo, especialmente nas áreas urbanas com grandes aglomerados populacionais. É uma doença altamente transmissível, comum em crianças. A varicela pode ocorrer durante o ano todo, porém observa-se um aumento do número de casos no período que se estende do fim do inverno até a primavera (agosto a novembro), sendo comum, neste período, a ocorrência de surtos em creches e escolas.

A maioria da população de adultos em áreas urbanas é imune (geralmente mais de 90% nos grandes centros), uma vez que teve a doença na infância. A ocorrência de varicela, no entanto, tende a ser menor em áreas rurais, resultando numa maior proporção de adultos que não tiveram a doença na infância (susceptíveis), sendo particularmente preocupante a possibilidade de que estes indivíduos adquiram a doença (com maior risco de formas graves nesta faixa etária) ao migrarem ou viajarem para áreas urbanas.

Medidas de proteção

A doença pode ser evitada através da utilização da vacina contra a varicela. Os países que adotaram a vacinação sistemática das crianças contra a varicela observaram uma queda significativa do número de casos e de óbitos. Nos Estados Unidos, antes da vacina estar disponível, ocorriam por ano aproximadamente 11 mil hospitalizações e cerca de 100 óbitos devido à varicela. No Brasil, a varicela não é uma doença de notificação compulsória e os dados existentes são esparsos e pouco representativos. Em 2013, a varicela foi incluída entre as doenças de notificação obrigatória no Estado do Rio de Janeiro (Resolução SES No 674 de 12/07/2013).

A vacina contra a varicela está indicada para todas as crianças acima de 1 ano de idade e os adolescentes e adultos susceptíveis, que não tiverem contra-indicação. A vacina está contra-indicada em indivíduos que tenham apresentado reação alérgica grave a uma dose prévia ou a qualquer um de seus componentes. Além disto, assim como todas as vacinas de vírus atenuado, também está contra-indicada durante a gravidez e em pessoas com imunodeficiência. A vacina não está indicada em menores de 1 ano em função da baixa eficácia nesta faixa etária (interferência dos anticorpos maternos transferidos pela placenta) e pela falta de informação quanto à segurança de uso neste grupo.

Adicionalmente, a vacina contra a varicela é útil para evitar ou atenuar a infecção natural pelo vírus selvagem em indivíduo susceptível que tenha entrado em contato com um caso de varicela, desde que feita até 72 horas após a exposição. Nos indivíduos que tenham, simultaneamente, maior risco de evolução grave e critérios de contra-indicação à vacina (gestantes, prematuros, recém-nascidos de mães que tiveram varicela 5 dias antes até 2 dias depois do parto e imunodeficientes) está indicado o uso de imunoglobulina específica para a varicela (VZIG), que deve ser administrada (via intramuscular) até 96 horas da exposição. A VZIG quando não impede o surgimento da varicela, geralmente prolonga o período de incubação e atenua as manifestações da doença. Não existe comprovação de benefício do emprego de drogas quimioprofiláticas (como o aciclovir) na prevenção da varicela em contactantes.

No Brasil, a vacina contra varicela foi introduzida no Calendário Infantil do MS e disponibilizada na rede pública no segundo semestre de 2013, para ser aplicada em combinação com a segunda dose da tríplice viral (SRC-V ou MMR-V) em crianças de 15 a 18 meses. Nos CRIEs, a vacina (na formulação isolada) e a imunoglobulina (VZIG) estão disponíveis para as indicações consideradas especiais. Nas clínicas de vacinação da rede privada, a vacina contra varicela, mas não a imunoglobulina, é encontrada com facilidade.

As pessoas com varicela devem ser afastadas da escola ou do trabalho, para diminuir o risco de transmissão para os susceptíveis. Além disso, devem evitar ao máximo o contato com pessoas susceptíveis com maior risco de desenvolver varicela grave (gestantes, imunodeficentes, prematuros e adultos em geral). O período de risco se extende até a formação de crostas em todas as lesões, o que em indivíduos previamente saudáveis geralmente ocorre em até uma semana. Para os imunodeficientes com varicela, o afastamento das atividades poderá ser mais longo, pois é comum a formação de novas lesões (vesículas) por um período mais prolongado, eventualmente de meses.

Os contactantes susceptíveis de casos de varicela têm risco de terem sido infectados. É importante que procurem assistência médica imediatamente após o contato, no intuito de que as medidas de profilaxia cabíveis - em bases individuais e coletivas - possam ser adotadas precocemente. Considerando que nenhuma medida de profilaxia pós exposição (incluindo o uso de vacina e imunoglobulina) é 100% eficaz em evitar o desenvolvimento da infecção, estes indivíduos poderão vir a transmitir varicela. Parece prudente, portanto, que todos os contactantes susceptíveis sejam mantidos afastados de indivíduos não imunes que apresentem maior risco de desenvolver formas graves de varicela (como imunodeficientes e gestantes). O risco de transmissão começa no período de incubação mínimo, ou seja, a partir do décimo dia e vai até o 21° dia após o contato. Para as pessoas que receberam VZIG, que pode aumentar o período de incubação, o afastamento deve ser prolongado até, pelo menos, o 28° dia. No caso de profissionais de saúde, esta recomendação geralmente implica em afastamento das atividades assistenciais durante o período de risco.

As pessoas com varicela podem necessitar internação hospitalar, seja por agravamento da doença (pneumonite, encefalite) ou por complicações (infecções bacterianas secundárias) da própria varicela ou, adicionalmente, por intercorrências médicas (trabalho de parto, emergência cirúrgica, terapia de doença de base). Como a varicela é altamente transmissível para os contactantes (familiares, pessoal da área da saúde, pessoas hospitalizadas) que não tiveram a doença (não imunes) é necessário que o serviço tenha recursos técnicos adequados para isolamento no intuito de impedir a disseminação intra-hospitalar da varicela, visto que uma vez iniciado um surto, o controle poderá ser difícil e demorado e as consequências desastrosas. O fato de um hospital ter quartos para "isolamento", não significa que estes sejam adequados para doenças de transmissão respiratória, como a tuberculose, a Síndrome Respiratória Aguda Grave e a própria varicela. Além de isolamento adequado para pessoas com varicela, o que inclui quartos preferencialmente com pressão negativa, é necessário que estejam disponíveis equipamentos de proteção individual tecnicamente indicados para doenças de transmissão respiratória e de contato.

Apenas pessoas não susceptíveis (que tenham tido a infecção ou que sejam vacinados) devem ter acesso aos quartos de isolamento de varicela, o que inclui os profissionais que sejam essenciais ao atendimento, estudantes, pessoal em treinamento, estagiários e visitantes. As visitas de pessoas não imunes devem ser limitadas ao máximo e, quando eventualmente ocorrerem, o visitante deve estar usando, sob supervisão, os equipamentos de proteção individual adequados.

Manifestações

Em crianças, em geral, as manifestações iniciais da varicela são as lesões de pele. Em algumas pessoas (mais comum em adultos) pode ocorrer febre e prostração, um a dois dias antes do aparecimento das lesões cutâneas. As lesões de pele surgem como pequenas máculo-pápulas ("pequenas manchas vermelhas elevadas"), que em algumas horas tornam-se vesículas ("pequenas bolhas com conteúdo líquido claro"), das quais algumas se rompem e outras evoluem para formação de pústulas ("bolhas com pus") e posteriormente (em 1 a 3 dias) formam-se crostas. Em geral, ocorrem 2 a 4 ciclos de novas lesões, resultando em cerca de 200 a 500 lesões, que causam intenso prurido ("coceira"). As primeiras lesões comumente aparecem na cabeça ou pescoço, mas à medida que estas evoluem, rapidamente vão surgindo novas lesões em tronco e membros e também em mucosas (oral, genital, respiratória e conjuntival), sendo frequente que os diferentes estágios evolutivos (pápulas, vesículas, pústulas e crostas) estejam presentes simultaneamente.  A evolução para a cura, comumente, ocorre em até uma semana, embora lesões crostosas residuais possam persistir por 2 a 3 semanas e algumas pequenas cicatrizes permaneçam indefinidamente.

Na maioria das crianças saudáveis a doença geralmente evolui sem gravidade. Algumas vezes, no entanto, pode ocorrer comprometimento de órgãos internos (principalmente do sistema nervoso central), infecções bacterianas superpostas (comumente na pele) e, mais raramente, manifestações hemorrágicas (sangramentos espontâneos). Em adultos, pessoas com imunodeficiência (decorrente de doenças ou induzida por drogas, como os corticosteróides) e recém-nascidos, o risco de desenvolvimento de varicela grave é consideravelmente maior. A varicela tende a ser mais grave também nos casos secundários intra-domiciliares (inclusive crianças), quando comparado aos casos adquiridos por contato casual extra-domiciliar, possivelmente porque o tempo de exposição prolongado no domicílio favorece a transmissão de uma maior quantidade de vírus (inóculo) para o indivíduo susceptível. Estas pessoas geralmente desenvolvem um número maior de lesões cutâneas e têm risco mais elevado de comprometimento pulmonar, hepático (fígado) e do sistema nervoso central.

O comprometimento pulmonar pelo vírus varicela-zóster (pneumonite) é mais comum em adultos. Na maioria das vezes ocorre entre 3 e 5 dias após o início da varicela e se caracteriza pelo aumento da frequência respiratória, tosse, falta de ar e febre. Em geral, nos casos leves, a pneumonite tem resolução espontânea em 24 a 72 horas. Entretanto, até 30% dos casos com manifestações mais exuberantes podem evoluir de forma grave, progredindo rapidamente para insuficiência respiratória e óbito.

As manifestações neurológicas (ataxia cerebelar e encefalite), embora não sejam comuns, podem estar associadas com sequelas. A ataxia cerebelar é a apresentação mais frequente nas crianças, ocorrendo em aproximadamente 1 em cada 4000 crianças infectadas com menos de 15 anos de idade. É caracterizada por perda de coordenação dos movimentos, vômitos, alteração da fala, tonteira e tremores. As manifestações surgem cerca de uma semana após o início das lesões cutâneas, mas podem aparecer até 21 dias depois. Em geral, tem resolução espontânea em 2 a 4 semanas. A encefalite, que é um acometimento mais difuso e grave, ocorre mais em adultos, em cerca de 4 a cada 10000 infectados, com letalidade de até 37%.  É caracterizada por diminuição do nível de consciência, dor de cabeça, vômitos, febre e convulsão.  Dos indivíduos que sobrevivem, cerca de 15% permanecem com algum grau de sequela neurológica.

A varicela, à semelhança de outras doenças virais (como o dengue, o sarampo e a rubéola), pode cursar com alguma redução do número de plaquetas (plaquetopenia), elementos que exercem papel fundamental nos mecanismos de coagulação sanguínea. A ocorrência de manifestações hemorrágicas na varicela, assim como no dengue), no entanto, é relativamente incomum. Contudo, em alguns casos raros (forma conhecida como "varicela hemorrágica"), a ocorrência de plaquetopenia pronunciada e persistente, pode resultar em sangramentos e até ter curso fulminante. As manifestações hemorrágicas surgem de forma súbita, geralmente no segundo ou terceiro dia após o aparecimento das lesões cutânea e são marcadas por um agravamento do estado geral. Inicialmente, observam-se sangramentos espontâneos pelas lesões da pele e também através da mucosa nasal (epistaxe), oral (gengivorragia) e do trato urinário (hematúria), podendo evoluir com perdas sanguíneas mais intensas pelas fezes (melena) e pelo trato respiratório (hemoptise).

A varicela, quando ocorre durante o primeiro trimestre da gestação pode, raramente, resultar em má formação fetal (membros atrofiados, cicatriz na pele, alterações oculares e dano cerebral). Quando surge no final da gravidez ou logo após o parto, o recém-nascido pode vir a desenvolver doença disseminada, com até 30% de letalidade. O período crítico ocorre quando a infecção materna se manifesta entre 5 dias antes e 2 dias depois do parto, uma vez que nestas circunstâncias é mais provável que ocorra passagem do vírus através da placenta, mas não de anticorpos maternos, que ainda estariam sendo produzidos.

As infecções bacterianas secundárias são as principais causas de internação de pessoas com varicela. A complicação mais frequente é a infecção da pele, em geral devido à inoculação de bactérias (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus) durante a coçadura. Embora a infecção bacteriana geralmente fique limitada à pele e tecidos subcutâneos (celulite), pode haver disseminação através da corrente sanguínea para outros órgãos (principalmente pulmões) e sepse (infecção generalizada). Em crianças com menos que 1 ano de idade, a ocorrência de pneumonia bacteriana secundária é particularmente comum.

Após a infecção, os vírus varicela-zóster habitualmente permanecem latentes no organismo (gânglios das raízes nervosas dorsais e do nervo trigêmio) por toda a vida, por não terem sido eliminados pelo sistema imununológico, sem causar dano. Em cerca de 10 a 20% dos indivíduos que tiveram a doença, principalmente em idosos e em imunodeficientes, pode ocorrer - geralmente vários anos após a doença - reativação do vírus levando ao aparecimento do herpes zóster ("cobreiro"). O herpes zóster é caracterizado pelo aparecimento de pequenas vesículas dolorosas em uma região limitada da pele, geralmente uma faixa unilateral no tronco, mas pode acometer também face e membros. A principal complicação do herpes zóster é a dor no local que pode permanecer mesmo após a cicatrização das lesões. O herpes zóster facial pode estar associado com comprometimento ocular e levar à cegueira, se não for adequadamente tratado.  É também possível a ocorrência de disseminação a partir do herpes zoster focal, com aparecimento de lesões em múltiplos dermátomos, bilaterais ou amplamente disseminadas. O risco de disseminação do herpes zóster é maior em indivíduos portadores de imunodeficiências de natureza celular e está associada a maior gravidade.

No herpes zóster, os indivíduos com lesões vesiculares e pústulares podem, através do contato com o conteúdo destas lesões, transmitir o vírus varicela-zóster para seus contactantes susceptíveis e levar ao aparecimento de casos de varicela. Admite-se que na forma disseminada do herpes zoster, a viremia possa ser mais intensa, resultando em risco adicional de transmissão do vírus por via respiratória. Por razões óbvias, a exposição ao herpes zóster (ou a varicela) não causa um caso secundário de herpes zóster nos contactantes.

Uma vacina contra o herpes zoster está disponível para uso em indivíduos com mais de 50 anos, independente da história prévia de herpes zóster. Está indicada com o objetivo de reduzir a incidência do herpes-zóster , de prevenir ou atenuar a nevralgia prolongada que pode acompanhá-lo. A vacina está contra-indicada em indivíduos com imunodeficiências do tipo celular, em gestantes, e em alérgicos aos componentes da vacina (gelatina e neomicina). Deve ser postergada em indivíduos em uso de antivirais.

Tratamento

Todas as pessoas que apresentam manifestações clínicas compatíveis com varicela devem ser avaliadas por médico tão logo possível. A consulta inicial, além de possibilitar a confirmação (ou não) da suspeita clínica por profissional habilitado, permite avaliar a necessidade de intervenção terapêutica específica, esclarecer quanto às medidas importantes para evitar complicações e orientar corretamente para o reconhecimento dos indícios de gravidade que exijam reavaliação médica.

Diversas drogas antivirais (aciclovir, valaciclovir, famciclovir) possuem ação sobre o vírus varicela-zóster, embora somente o aciclovir esteja, até o momento, liberado para uso em crianças na abordagem da varicela.  Estas drogas não são capazes de eliminar o vírus varicela-zóster, porém podem reduzir a duração da doença e o número de lesões cutâneas. Os benefícios do uso dos antivirais parecem mais evidentes nas circunstâncias em que o risco de evolução mais grave é considerável, como no caso de imunodeficientes.  Podem também ser úteis na varicela dos adultos e adolescentes.  A segurança do uso destas drogas em gestantes não foi estabelecida de forma inequívoca, restringindo-se sua utilização (particularmente no primeiro trimestre) aos casos com manifestações graves.

Não parece haver benefício suficiente para justificar o emprego sistemático da terapêutica específica em crianças saudáveis (de 1 a 12 anos) acometidas por varicela e que não tenham indícios de gravidade, desde que não sejam contactantes intradomiciliares. O tratamento está particularmente indicado quando a varicela ocorre em adultos e adolescentes (acima de treze anos), em indivíduos imunodeficientes de qualquer idade, em recém-nascidos de mães que desenvolveram varicela próximo ao parto e em prematuros. A terapêutica antiviral deve ainda ser considerada para os menores de 1 ano (faixa etária para a qual a vacina não pode ser indicada), para as crianças de qualquer idade em uso crônico de ácido acetil-salicílico (AAS®, Aspirina®) ou em tratamento com corticóides (ainda que intermitente ou inalatório), para as crianças portadoras de doenças cutâneas e pulmonares crônicas e para os casos secundários intra-domiciliares de qualquer idade.

A eficácia da terapêutica antiviral está associada a atuação da droga sobre a replicação do vírus e, portanto, deve ser iniciada precocemente, de preferência nas primeiras 24 horas após o início das manifestações. Em pessoas saudáveis, a multiplicação do vírus se reduz progressivamente e tende a cessar após 72 horas do aparecimento das lesões cutâneas. Este período, contudo, pode se prolongar nos indivíduos com imunodeficiência. Atrasos na introdução da terapia antiviral são particularmente injustificáveis na abordagem dos contactantes, que devem estar adequadamente orientados para reconhecer as manifestações iniciais da varicela (incluindo febre) e procurar imediatamente atendimento médico, o que viabilizaria, nos casos com indicação, a introdução da terapêutica no momento correto.

A terapia específica no caso de adolescentes e adultos saudáveis poderá ser feita por via oral, desde que as doses e intervalos sejam adequadamente ajustados (aciclovir, 20 mg/kg/dose até 800 mg, de 6/6/ horas, durante 5 dias). No caso de imunodeficientes é recomendável que pelo menos o início da terapêutica seja feita por via endovenosa (aciclovir, 10 mg/Kg/dose, de 8/8 horas, EV) Todas as pessoas (inclusive crianças e gestantes) com comprometimento pulmonar, hepático (fígado) e do sistema nervoso central devem ser internados e receber tratamento endovenoso (aciclovir, 10 mg/Kg/dose, de 8/8 horas, EV, de 7 a 10 dias)

Os antitérmicos (paracetamol, dipirona), caso sejam necessários, podem ser utilizados para controlar a febre. Os medicamentos que contenham em sua formulação o ácido acetil-salicílico (AAS®, Aspirina®, Doril®, Melhoral® etc) não devem ser usados em crianças com varicela, pela possibilidade de Síndrome de Reye (doença rara, de alta letalidade, caracterizada pelo comprometimento do sistema nervoso central e do fígado associado ao uso deste medicamento durante infecções virais em crianças). O uso do ácido acetil-salicílico, por provocar alterações na função das plaquetas, pode ainda aumentar o risco de episódios de sangramento em pessoas de qualquer idade.

O prurido pode ser atenuado com banhos ou compressas frias e com a aplicação de soluções líquidas contendo cânfora ou mentol ou óxido de zinco. Quando muito intenso, pode ser necessário utilizar medicamentos (como a dexclorfeniramina ou a cetirizina), ajustando-se a dose pelo peso do doente, para evitar sonolência excessiva.

Para reduzir o risco de infecção bacteriana na pele, principalmente em crianças, as unhas devem ser cortadas para evitar traumatismo durante o ato de coçar. A higiene corporal deve ser observada, bastando para isto a limpeza com água e sabão. Não existe comprovação científica de benefício do uso de substâncias como o permanganato de potássio e soluções iodadas para a higiene das lesões de pele. Esta prática, pode ainda resultar em danos, incluindo queimaduras e reações alérgicas. Quando ocorrerem, as complicações bacterianas (infecção secundária da pele, pneumonia e sepse) devem ser tratadas com antibióticos adequados, que devem visar as bactérias mais comumente envolvidas. O emprego de penicilina benzatina (Benzetacil®, Benzilpenicilina Benzatina® etc) com esta finalidade não se justifica, uma vez que o Staphylococcus aureus, um dos principais agentes de infecção secundária na varicela, é quase que sistematicamente resistente a este antibiótico. Quando necessário, deve ser realizada a drenagem cirúrgica de coleções purulentas.

Disponível em 12/12/2003, 13:51 h. Atualizado em 02/09/2014, 17:00 h

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