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Transmissão

O ser humano é o único hospedeiro natural do vírus varicela-zóster. A infecção, em geral, ocorre  através da mucosa do trato respiratório superior (porta de entrada). A transmissão do vírus ocorre, principalmente, pela secreção respiratória (gotículas de saliva, espirro, tosse) de um indivíduo infectado ou pelo contato direto com o líquido das vesículas. Mais raramente, a transmissão se dá forma indireta, pelo contato com objetos recém-contaminados com secreção das vesículas. É possível ainda a transmissão da varicela durante a gestação, através da placenta.

O período de maior risco de transmissão começa 48 horas antes do aparecimento das vesículas e vai até a formação de crostas em todas as lesões. Em crianças previamente saudáveis este período é de geralmente 6 a 8 dias (4 a 6 dias após o surgimento das lesões na pele), porém pode ser mais prolongado (até meses) em indivíduos com imunodeficiência, perdurando por todo o período de surgimento de novas lesões (vesículas).

A varicela é uma doença altamente transmissível. Cerca de  90 % dos contactantes domiciliares susceptíveis de um pessoa com varicela podem adquirir a doença. O risco é elevado em situações de contato próximo (como o namoro) e de permanência em um mesmo ambiente (fechado) por mais de 1 hora, como comumente ocorre em creches e salas de aulae, eventualmente, em enfermarias e salas de espera de consultórios.

O período de incubação da varicela varia de 10 a 21 dias (comumente entre 14 e 16). Após a infecção, a maioria das pessoas apresenta manifestações clínicas. Algumas vezes, no entanto, as manifestações são muito discretas e a infecção pode passar desapercebida. Os indivíduos infectados, mesmo aqueles que apresentaram doença leve, desenvolvem proteção (imunidade) permanente. O sistema imunológico controla a replicação viral e, na maioria das vezes, o indivíduo evolui para a cura da doença, mesmo sem tratamento específico. Contudo, os mecanismos de defesa  não são suficientes para eliminar completamente o vírus, e o agente infeccioso permanece latente no organismo por toda a vida e pode ser transmitido durante os episódios de reativação (herpes zóster).

Riscos

O risco de transmissão de varicela existe em qualquer lugar do mundo, especialmente nas áreas urbanas com grandes aglomerados populacionais. É uma doença altamente transmissível, comum em crianças. A varicela pode ocorrer durante o ano todo, porém observa-se um aumento do número de casos no período que se estende do fim do inverno até a primavera (agosto a novembro), sendo comum, neste período, a ocorrência de surtos em creches e escolas.

A maioria da população de adultos em áreas urbanas é imune (geralmente mais de 90% nos grandes centros), uma vez que teve a doença na infância. A ocorrência de varicela, no entanto, tende a ser menor em áreas rurais, resultando numa maior proporção de adultos que não tiveram a doença na infância (susceptíveis), sendo particularmente preocupante a possibilidade de que estes indivíduos adquiram a doença (com maior risco de formas graves nesta faixa etária) ao migrarem ou viajarem para áreas urbanas.

Medidas de proteção

A doença pode ser evitada através da utilização da vacina contra a varicela. Os países que adotaram a vacinação sistemática das crianças contra a varicela observaram uma queda significativa do número de casos e de óbitos. Nos Estados Unidos, antes da vacina estar disponível, ocorriam por ano aproximadamente 11 mil hospitalizações e cerca de 100 óbitos devido à varicela. No Brasil, a varicela não é uma doença de notificação compulsória e os dados existentes são esparsos e pouco representativos.

Como não é possível prever quais são os indivíduos que vão evoluir com doença grave ou com infecções secundárias, é desejável que as pessoas estejam protegidas, através da utilização da vacina contra a varicela. Embora ainda seja uma prática comum em algumas culturas, é inaceitável, pelo potencial de gravidade da varicela, que crianças sejam deliberadamente expostas a pessoas infectadas para que adquiram a doença.

A vacina contra a varicela está indicada para todas as crianças acima de 1 ano de idade e os adolescentes e adultos susceptíveis, que não tiverem contra-indicação. A vacina está contra-indicada em indivíduos que tenham apresentado reação alérgica grave a uma dose prévia ou a qualquer um de seus componentes. Além disto, assim como todas as vacinas de vírus atenuado, também está contra-indicada durante a gravidez e em pessoas com imunodeficiência. A vacina não está indicada em menores de 1 ano em função da baixa eficácia nesta faixa etária (interferência dos anticorpos maternos transferidos pela placenta) e pela falta de informação quanto à segurança de uso neste grupo.

Adicionalmente, a vacina contra a varicela é útil para evitar ou atenuar a infecção natural pelo vírus selvagem em indivíduo susceptível que tenha entrado em contato com um caso de varicela, desde que feita até 72 horas após a exposição. Nos indivíduos que tenham, simultaneamente, maior risco de evolução grave e critérios de contra-indicação à vacina (gestantes, prematuros, recém-nascidos de mães que tiveram varicela 5 dias antes até 2 dias depois do parto e imunodeficientes) está indicado o uso de imunoglobulina específica para a varicela (VZIG), que deve ser administrada (via intramuscular) até 96 horas da exposição. A VZIG quando não impede o surgimento da varicela, geralmente  prolonga o período de incubação e atenua as manifestações da doença. Não existe comprovação de benefício do emprego de drogas quimioprofiláticas (como o aciclovir) na prevenção da varicela em contactantes.

As pessoas com varicela devem ser afastadas da escola ou do trabalho, para diminuir o risco de transmissão para os susceptíveis. Além disso, devem evitar ao máximo o contato com pessoas susceptíveis com maior risco de desenvolver varicela grave (adultos, gestantes, imunodeficentes e prematuros).O período de risco vai até a formação de crostas em todas as lesões, o que em indivíduos previamente saudáveis geralmente ocorre em até uma semana. Para os imunodeficientes com varicela, o afastamento das atividades poderá ser mais longo, pois é comum  a  formação de novas lesões (vesículas) por um período mais prolongado, eventualmente de meses.

Os contactantes susceptíveis de casos de varicela têm  risco de terem sido infectados. É importante que procurem assistência médica imediatamente após o contato, no intuito de que as medidas de profilaxia cabíveis - em bases individuais e coletivas - possam ser adotadas precocemente. Considerando que nenhuma medida de profilaxia pós exposição (incluindo o uso de vacina e  imunoglobulina) é 100% eficaz em evitar o desenvolvimento da infecção, estes indivíduos poderão vir a transmitir varicela. Parece prudente, portanto, que  todos os contactantes susceptíveis sejam  mantidos afastados de indivíduos não imunes que apresentem maior risco de desenvolver formas graves de varicela (como imunodeficientes e gestantes). O risco de transmissão começa no período de incubação mínimo, ou seja, a partir do décimo dia  e vai até o 21° dia após o contato. Para as pessoas que receberam VZIG, que pode aumentar o período de incubação, o afastamento deve ser prolongado até, pelo menos, o 28° dia. No caso de profissionais de saúde esta recomendação geralmente implica em afastamento das atividades assistenciais durante o período de risco.

As pessoas com varicela podem necessitar internação hospitalar, seja por agravamento da doença (pneumonite, encefalite) ou por complicações (infecções bacterianas secundárias) da própria varicela ou, adicionalmente, por intercorrências médicas (trabalho de parto, emergência cirúrgica, terapia de doença de base). Como a varicela é altamente transmissível para os contactantes (familiares, pessoal da área da saúde, pessoas hospitalizadas) que não tiveram a doença (não imunes) é necessário que o serviço tenha recursos técnicos adequados para isolamento no intuito de impedir a disseminação intra-hospitalar da varicela, visto que uma vez iniciado um surto, o controle poderá ser difícil e demorado e as consequências desastrosas. O fato de um hospital ter quartos para "isolamento", não significa que estes sejam adequados para doenças de transmissão respiratória, como a tuberculose, a Síndrome Respiratória Aguda Grave e a própria varicela. Além de isolamento adequado para pessoas com varicela, o que inclui quartos preferencialmente com pressão negativa, é necessário que estejam disponíveis equipamentos de proteção individual  tecnicamente indicados para doenças de transmissão respiratória e de contato.

Apenas pessoas não susceptíveis (que tenham tido a infecção ou que sejam vacinados) devem ter acesso aos quartos de  isolamento de varicela, o que inclui os profissionais que sejam essenciais ao atendimento, estudantes, pessoal em treinamento, estagiários e visitantes. As visitas de pessoas não imunes devem ser limitadas ao máximo e, quando eventualmente ocorrerem, o visitante deve estar usando, sob supervisão, os equipamentos de proteção individual adequados.

Manifestações

Em crianças, em geral, as manifestações iniciais da  varicela são as lesões de pele. Em algumas pessoas (mais comum em adultos) pode ocorrer febre e prostração, um a dois dias antes do aparecimento das lesões cutâneas. As lesões de pele surgem como pequenas máculo-pápulas ("pequenas manchas vermelhas elevadas"), que em algumas horas tornam-se vesículas ("pequenas bolhas com conteúdo líquido claro"), das quais algumas se rompem e outras evoluem para formação de pústulas ("bolhas com pus") e posteriormente (em 1 a 3 dias) formam-se crostas. Em geral, ocorrem 2 a 4 ciclos de novas lesões, resultando em cerca de 200 a 500 lesões, que causam intenso prurido ("coceira"). As primeiras lesões comumente aparecem na cabeça ou pescoço, mas a medida que estas evoluem, rapidamente vão surgindo novas lesões em tronco e membros e também em mucosas (oral, genital, respiratória e conjuntival), sendo freqüente que os  diferentes estágios evolutivos (pápulas, vesículas, pústulas e crostas) estejam presentes simultaneamente.  A evolução para a cura, comumente, ocorre em até uma semana, embora lesões crostosas residuais possam persistir por 2 a 3 semanas e algumas pequenas cicatrizes permaneçam indefinidamente.

Na maioria das crianças saudáveis a doença geralmente evolui sem gravidade. Algumas vezes, no entanto, pode ocorrer comprometimento de órgãos internos (principalmente do sistema nervoso central),  infecções bacterianas superpostas (comumente na pele) e, mais raramente, manifestações hemorrágicas (sangramentos espontâneos). Em adultos, pessoas com imunodeficiência (decorrente de doenças ou induzida por drogas, como os corticosteróides) e recém-nascidos, o risco de desenvolvimento de varicela grave é consideravelmente maior. A varicela tende a ser mais grave também nos casos secundários intra-domiciliares (inclusive crianças), quando comparado aos casos adquiridos por contato casual extra-domiciliar, possivelmente porque o tempo de exposição prolongado no domicílio favorece a transmissão de uma maior quantidade de vírus (inóculo) para o indivíduo susceptível. Estas pessoas geralmente desenvolvem um número maior de lesões cutâneas e têm risco mais elevado de comprometimento pulmonar, hepático (fígado) e do sistema nervoso central.

O comprometimento pulmonar pelo vírus varicela-zóster (pneumonite) é mais comum em adultos. Na maioria das vezes ocorre entre 3 e 5 dias após o início da varicela e se caracteriza pelo aumento da freqüência respiratória, tosse, falta de ar e febre. Em geral, nos casos leves, a pneumonite tem resolução espontânea em 24 a 72 horas. Entretanto, até 30% dos casos com manifestações mais exuberantes podem evoluir de forma grave, progredindo rapidamente para insuficiência respiratória e óbito.

As manifestações neurológicas (ataxia cerebelar e encefalite), embora não sejam comuns, podem estar associadas com seqüelas. A ataxia cerebelar é a apresentação mais freqüente nas crianças, ocorrendo em aproximadamente 1 em cada 4000 crianças infectadas com menos de 15 anos de idade. É caracterizada por perda de coordenação dos movimentos, vômitos, alteração da fala, tonteira e tremores. As manifestações surgem cerca de uma semana após o início das lesões cutâneas, mas podem aparecer até 21 dias depois. Em geral, tem resolução espontânea em 2 a 4 semanas. A encefalite, que é um acometimento mais difuso e grave, ocorre mais em adultos, em cerca de 4 a cada 10000 infectados, com letalidade de até 37%.  É caracterizada por diminuição do nível de consciência, dor de cabeça, vômitos, febre e convulsão.  Dos indivíduos que sobrevivem, cerca de 15% permanecem com algum grau de seqüela neurológica.

A varicela, à semelhança de outras doenças virais (como o dengue, o sarampo e a rubéola), pode cursar com alguma redução do número de plaquetas (plaquetopenia), elementos que exercem papel fundamental nos mecanismos de coagulação sanguínea. A ocorrência de manifestações hemorrágicas na varicela, assim como no dengue), no entanto, é relativamente incomum. Contudo, em alguns casos raros (forma conhecida como "varicela hemorrágica"), a ocorrência de plaquetopenia pronunciada e persistente, pode resultar em sangramentos e até ter curso fulminante. As manifestações hemorrágicas surgem de forma súbita, geralmente no segundo ou terceiro dia após o aparecimento das lesões cutânea e são marcadas por um agravamento do estado geral. Inicialmente, observam-se sangramentos espontâneos pelas  lesões da pele e também através da mucosa nasal (epistaxe), oral (gengivorragia) e do trato urinário (hematúria), podendo evoluir com perdas sanguíneas mais intensas pelas fezes (melena) e pelo trato respiratório (hemoptise).

A varicela, quando ocorre durante o primeiro trimestre da gestação pode, raramente, resultar em má formação fetal (membros atrofiados, cicatriz na pele, alterações oculares e dano cerebral). Quando surge no final da gravidez ou logo após o parto, o recém-nascido pode vir a desenvolver doença disseminada, com até 30% de letalidade.O período crítico ocorre quando a infecção materna se manifesta entre 5 dias antes e 2 dias depois do parto, uma vez que nestas circunstâncias é mais provável que ocorra passagem do vírus através da placenta, mas não de anticorpos maternos, que ainda estariam sendo produzidos.